Clase: Accesibilidad a Sistemas de Atención de la Salud del Dr. Floreal Ferrara: PRIMER CURSO ARGENTINO DE MEDICINA SOCIAL

PRIMER CURSO ARGENTINO DE MEDICINA SOCIAL

Clase: Accesibilidad a Sistemas de Atención de la Salud

Docente: Dr. Floreal Ferrara

FECHA: 29-10-85

Esquema del sanitarista finlandés Kalino:

Prescribir el Estado de Salud

1) Percibir la necesidad                                              No percibir la necesidad                 P

2) Percibir el valor de uso de los recursos.                 No percibir el valor de uso

    Accesibilidad                                                         de los recursos.

                                                                                 Inaccesibilidad.

3) Demanda de atención de salud                               No demanda de atención de           N

                                                                                 salud                                             

4) Utilización de los recursos                                      No utilización de los recursos          D

La accesibilidad junto con el nivel de satisfacción de los beneficiarios es un importante indicador para demostrar si los servicios de salud funcionan. Tiene cuatro formas, reducibles por la estructura social determinante.

1) Antes, la percepción del estado de salud era una sensación transformadora en el tema de la sociología, la antropología, etc. Sabemos que esa percepción tiene que ver con las condiciones sociales, inserción en una determinada clase social, condiciones de trabajo, de educación, etc.

Percibir la necesidad de un servicio para un estado de salud que no es perfecto no es patrimonio de todos, no es igual para todos, por las diferencias relacionadas con las distintas clases sociales. Por las distintas percepciones de su estado de salud; algunos llegan a la atención médica demasiado tarde.

Ordenar la cadena de los servicios de salud teniendo en cuenta la percepción del estado de salud es equivocado, no tiene asidero metodológico. Se dice que tiene que ver con lo cultural o con la educación, pero estas a su vez son variables dentro de otro factor que es la inserción en una clase social determinada.

El hecho de percibir la necesidad lleva al individuo a:

2) Percibir el valor de uso de los servicios, esto tampoco es igualitario; el elemento diferencial es la clase social. La inserción en el campo social determina el hecho de saber si lo que tiene que buscar (el Servicio de Salud, la Atención médica) existe, si está o no en condiciones de asimilarlo a él. Tiene que ver con el conocimiento de las instituciones sociales, pero esto también tiene una diferenciación en la inserción social de cada uno.

Cuando se percibe el valor de uso de los servicios de salud se abre el camino a la accesibilidad:

3) Entonces se produce la Demanda de Salud, decide ir, esto también tiene que ver con lo social.

4) Hay condiciones que me pueden llevar a utilizar o no los servicios de salud. 1), 2), 3) y 4) son escalas que van demorando el camino hacia la utilización. “Nada hay en la medicina que no tenga que ver con las clases sociales, con la inserción del hombre en el aparato productivo”.

Accesibilidad: Es la facilidad para encontrar el valor de uso de aquello que me resulta fundamental para cubrir la necesidad de salud percibida

-         Accesibilidad geográfica

-         Accesibilidad cultural

-         Accesibilidad jurídica

-         Accesibilidad económica

-         Accesibilidad administrativa

Accesibilidad geográfica: Cómo se mide? Antes (tradicionalmente) se medía en mts o kms, desde el que busca atención médica hasta el servicio. Luego se redujo a tiempo, si lo que cuenta e el tiempo, se toma la distancia medida en horas.

-         A menor complejidad menor distancia. Cuanto menor sea la complejidad que se va a demandar (p.e. una consulta con una enfermera) más cerca tiene que estar.

-         A mayor complejidad mayor distancia, la accesibilidad menor. Consultorio a 20’

-         Complejidad media (internación, quirófano) 1-2 horas

-         Gran complejidad (nivel 8 p.e.)

-         Especialización

Por ejemplo, en el Seguro Nacional de Salud no está legislada la accesibilidad, sólo se considera al hospital (segundo o tercer nivel de complejidad)

Se deben quintuplicar los centros de salud. Hasta 1940 los hospitales (igual que los ferrocarriles) fueron construidos por la oligarquía, confluían hacia el centro, cerca de los médicos y no de la población que más lo necesita.

La accesibilidad geográfica no existe, también es una cuestión económica, resultante de la estructura social. Cuanto mayor complejidad tiene el cuadro patológico percibido o detectado, menor significación tiene la accesibilidad geográfica. Es menor el peso asignado al factor tiempo cuando la patología es muy aguda.

El Seguro Nacional de Salud dice que la estrategia es la Atención Primaria: la “ronda sanitaria” pero su contenido adquiere real significación cuando es llevada a cabo no sólo por el agente de salud sino por el equipo de salud (interdisciplinario: psicólogos, sociólogos, antropólogos, enfermeras, asistentes sociales, médicos, etc.)

Dar participación a la comunidad en el manejo del Centro de Salud, no con el objetivo de obtener mano de obra barata sino de otorgar a la comunidad el poder de decisión en salud.

Antes Carrillo decía: “cada argentino debe tener su médico de cabecera”. Luego Carrillo dice: “cada argentino debe tener no sólo su médico, sino también incorporar a los asistentes sociales y enfermeras a esta idea”. Hoy debemos agregar a este concepto la idea del equipo de salud, pensando desde lo multidisciplinario. Al hablar de accesibilidad geográfica es innegable la idea de su relación con el poder.

Accesibilidad cultural: Al producirse la demanda se encuentra que el Servicio tiene que ver con la cultura del individuo o grupo demandante, p.e., un especialista, un médico clínico, un curandero. Obviamente esto también tiene relación directa con su inserción en el aparato productivo.

La relación médico-paciente es una relación social, una relación de clase. Es, en realidad, la consecuencia de una suma de acontecimientos ocurridos a cada uno de los polos de este encuentro interpersonal. Esta relación se nutre de un diálogo cuyo texto y cuyo discurso están condicionados por la estructura social a la que pertenecen sus integrantes. Tiende a la simetría sólo en cuanto exista una semejante pertenencia de clase. El médico representa la autoridad, el conocimiento, el poder (el “mito científico”). El enfermo es el dependiente, el ignorante, el subordinado en esta relación.

Existe el slogan “libre elección del médico” y se supone que ésta asegura una buena relación médico-paciente. Esto es falso considerado desde las categorías científicas, todos tienen instrumentos semejantes por lo que la libre elección no resultaría necesaria. Por otra parte, la medicina vista como práctica artístico-artesanal, las formas que adquiere tienen que ver con lo histórico-social. También el paciente está inmerso en condiciones histórico-sociales determinadas. Ningún acto artístico-artesanal puede quedar reducido meramente a lo individual, sino que tiene que ser con la generalidad. Para modificar la relación médico-paciente, debo modificar la estructura.

Arte como evocación histórico-social cuya acción mediata, que busca un resultado y final porque define a los ejecutores como  gestores de nuevas exigencias de los actos históricos. Busca el conocimiento histórico del mundo social y real en el que se da la relación.

Accesibilidad cultural: Relación médico-paciente. Es la consecuencia de una suma de acontecimientos que le han sucedido a los componentes de este encuentro interpersonal. La relación médico-paciente es una relación social. Esta relación se nutre con un diálogo cuyo texto, cuyo discurso están condicionados por la estructura social a la que pertenecen sus integrantes.

                                                                        Médico-autoridad

Relación asimétrica                                          

                                                                        Enfermo-dependencia

                                                                        Libre elección del médico

Ontológica

                                                                        Libre acción terapéutica

                                                                        Sociedad competitiva

Como práctica científica, como práctica artística (arte social) depende de dos grupos sociales, de circunstancias históricas sociales y refuerza la idea individual de la relación médico-paciente, extraña a la historia social.

Análisis de la vinculación inquietante: Dolor, angustia, malestar, invalidez  comunicación – Construcción lingüística. Tiene tres discursos. El primero de la enfermedad que son los signos y los síntomas de la enfermedad y depende de la clase social; el segundo del paciente y es la expresión de la necesidad que tiene que ver con su clase social y el tercero el discurso del médico que es el resumen del discurso de la enfermedad, del discurso del paciente y de la propia práctica médica todo lo cual resulta incomprensible para el enfermo.

El lenguaje de la enfermedad no es contemporánea  de lo que expresa, ni de aquello a partir de lo cual llegó a ser. Es un instrumento de potencialidades que le son ajenas al ser. No funciona sólo la hominización de la enfermedad y si muestra el contenido histórico-social de este proceso.

Lenguaje de los médicos: El discurso médico depende de una doble apropiación, del lenguaje de la enfermedad y del lenguaje del enfermo que forman la materia prima del lenguaje de los médicos.

Práctica teórica          su teoría

                                 su método

                                 su técnica

                                 su experiencia

                                 su historia social

 

                    Objeto del conocimiento científico

 

                                 Lenguaje médico

                                         Barrera

                                 la ciencia  mágica

                                 los elementos productivos

                                 los medicamentos

Lenguaje del paciente: Aprendizaje de los códigos de la enfermedad. Depende  de la historia personal y social y de la información médica (cautiverio). A más bajo nivel económico-social del receptor menor caudal de información, esto evita que se atente contra las condiciones de patología. Percibir la enfermedad es percibir el cuerpo. Todo lenguaje corporal no es más que una demostración individual de un modelo cultural-social.

Accesibilidad jurídica: Las desigualdades que la ley intenta modificar están dadas por esta accesibilidad jurídica. Las leyes argentinas cubren el 60% de la población. Está directamente relacionada con la cobertura y con la inserción del aparato productivo y junto con la accesibilidad geográfica, cultural, etc. da las tasas de utilización que tienen que ver con la cobertura. La seguridad social tiene formas de retribución: pago por prestación, por cápita y cartera fija. Sistema per cápita 4,5 personas por año. Sistema de pago por acto médico 8,2 personas por año.

Accesibilidad económica: La estructura de las relaciones de producción enuncian lo económico. No depende de los hombres sino de las estructuras. Producción y demanda.

Demanda y clases sociales

Consultas 1980

                                 Ingresos                          Tasa

                                       I                                61,5

                                       II                               70,7

                                       III                             73,3

                                                                        67,1

Egresos 1980

                                       I                                7,7

                                       II                               6,4

                                       III                             3,9

Tasas de utilización de la internación:

                                 Con baja cobertura: 55 egreso por mil habitantes

                                 Con más cobertura: 86 egreso por mil habitantes

                                 Total cobertura: 120 egreso por mil habitantes

Accesibilidad administrativa: Tiene que ver con trámites y la burocracia y el poder que ésta detenta. Burócratas y poder real. Tecnocracia