Clase del Dr. Floreal Ferrara: Visión estructural de la salud. PRIMER CURSO ARGENTINO DE MEDICINA SOCIAL

PRIMER CURSO ARGENTINO DE MEDICINA SOCIAL

Clase: Visión estructural de la salud

Docente: Dr. Floreal Ferrara

Fecha: 18-06-1985

            Vamos a pensar en un lúcido investigador de lo que Escudero llamaba días atrás “la escuela funcionalista” o la escuela desarrollista o no determinista, que se llama Grifti y que enunció doce elementos con los cuales quisiera definir como el problema de la salud, particularmente el problema de la oferta y la demanda de la salud, hacían a la salud una condición muy particular del mundo de los bienes y servicios.

            Decía primero que la enfermedad es un hecho impredictible; segundo, que la salud aparece en el mundo como un derecho para todos los ciudadanos; tercero, que los efectos externos que actúan sobre ella son considerables; cuarto, que el consumidor tiene poca capacidad de decidir o casi nula; quinto, las prestaciones son mezcla de inversión y de consumo (todos han escuchado decir que lo que se gasta en salud es una inversión sino gastando en consumo), sexto: el campo sanitario es fuertemente mano de obra intensivo, -se necesita mucho recurso humano aunque a medida que avanza la concreción económica el recurso de mano de obra está disminuyendo-; séptimo: la atención médica aparece como no lucrativa (esto ahora no es tan fácil de afirmar pues se refería a la atención médica que dispensaban los gobiernos donde era un tercero el que pagaba); octavo: en atención médica la docencia en la investigación están unidas con la atención médica (dice esto porque le va a importar mucho en el medio metropolitano en que se desarrolla como carga la docencia y la investigación los presupuestos de atención médica); noveno: la formación de los recursos humanos es casi monopólica (hay pocos que son capaces de ejercitar la potencia de crear recursos humanos, proveedor y consumidor deben estar en contacto); diez: en algunos momentos la atención médica es irremplazable, estos momentos en que no pueden reemplazarse los actos médicos la transforman en un producto de alto requerimiento y necesidad; once: los factores subjetivos son importantes y por eso se hace difícil la evaluación de la atención médica.

            Porqué lo dice, adónde apunta? Se dirige en este modelo de la salud a ver si puede encontrar una clara manera de definir y de acotar el concepto de necesidad y esta es una de las cosas que tenemos que valorar cuando definamos la estructura teórica del objeto de la salud. Este modelo quiero que lo tengan en cuenta para que vean como en ese modelo que sirvió y sirve para toda la escuela funcionalista en salud pública, vamos a tener que descubrir las trampas y ocultamientos para poder encontrar lo profundo que tenemos que observar, para entender con cierta claridad el concepto, la demanda y la oferta de la salud. Para crecer en la estructura teóricas del objeto de la salud primero debemos encontrar la existencia de los hechos económicos y segundo encontrar cierta relación determinada de esos objetos económicos para con la salud.

            ¿Cuáles son esos objetos económicos que son capaces de producir una relación determinada dentro del campo de la salud: la producción de los actos de la salud, la producción de los elementos que tienen que ver con la salud, la producción de todo aquello que externamente a la salud va a determinar la forma y el contenido y aún la cantidad de recursos de salud que se utilizan. La distribución de esos elementos económicos, producir medicamentos en los países centrales si no tiene asegurado un sistema de distribución, no sirve, del mismo modo que producir recursos humanos. En los centros metropolitanos de los países del Tercer Mundo la producción en tanto no realice una distribución adecuada va a producir una deformación de la demanda y de la oferta, que en definitiva va a dar un modelo de salud distinta de la que podríamos esperar.

            El tercer elemento es el consumo, es decir, de qué forma se puede consumir los bienes y servicios que el sector está produciendo para brindar salud o la perspectiva de atender a la demanda que el hombre tiene. Vamos a analizar con cuidado los dos elementos claves de este juego de la estructura de salud que es como regional a una estructura global, que es lo económico social. Es como si fuera la provincia de la estructura sanitaria involucrada y determinada por una estructura más amplia que es la económico-social.

            Miremos ahora la producción observada en el campo de la atención médica. Cuando se analiza el fenómeno productivo en la industria lo primero que se da cuenta es que para que esos bienes se produzcan siempre está agregado un proceso de trabajo, recursos humanos. También esto está en el campo de la salud, el proceso de trabajo es el producto con el cual se obtienen los valores de la atención de la salud. Este proceso hace a la actividad del recurso humano, del trabajador que ejecuta acciones para crear la salud, hace a los hombres más técnicos. Ese proceso de trabajo en el cual interviene la actividad del trabajador, el objeto y los medios con que se actúa, con que se modifican los elementos. También en la salud hay una actividad de un trabajador o de muchos trabajadores, hay un objeto sobre el que se actúa y un medio con el que se actúa. Si miran el acto médico hay trabajadores que están actuando (médicos, paramédicos, auxiliares) hay un objeto sobre el que se actúa que es la salud quebrantada o no, se está actuando sobre un objeto al cual se lo quiere transformar o modificar y se actúa con medios a veces a los que hacen a la relación estricta paciente-médico o con los medios (equipamiento, consultorio) que hace a la posibilidad de desarrollarlo en un lado o en el otro. Este proceso de trabajo produce valores, cuando actúa sobre el petróleo obtiene los subproductos correspondientes, cuando actúa sobre la medicina también produce valores que frecuentemente han necesitado estar cuantificados –en nuestro país están refrendados por el Nomenclador- es decir que cada una de las cosas que hizo el trabajador, cada una de las cosas con las que intervino y cada uno de los medios con los que intentó transformar el objeto para producir algo, dio esta producción de valores.

            ¿Qué es para la medicina esta producción de trabajo? Es la utilización de un determinado número de factores materiales, científicos y tecnológicos que son los que van a dar el acto médico propiamente dicho. Para terminar un auto fue necesaria la utilización de gran cantidad de objetos, de materiales, de mano de obra, de técnica para producir un valor, algo que tiene un valor para la sociedad. Esto le está pasando a la salud cotidianamente. El resultado de esto son dos cosas: Primero sería la naturaleza material del trabajo médico y cuando digo esto estoy terminando de anular el verso poético que hacía de la interpretación del acto médico un sacerdocio, una relación emocional que en definitiva estaba tratando de ocultar la característica económica y material del acto que se produce. El segundo resultado insoslayable de este proceso de trabajo es el papel dominante de los medio de producción que generan el acto profesional.

            Cuando observamos esto, y aquí va a venir la primera conclusión a nivel político significativa, es cuando observo el papel predominante de los medios de producción y el estilo de la atención médica; voy a empezar a tropezar con las primeras y claras expresiones de la dependencia dentro del proceso de la salud, porque los medio de producción que hicieron posible los medios y la tecnología y todo el juego de los instrumentos con los cuales puedo y debo desarrollar la salud no son ajenos. Esta es la primera estupenda conclusión de Carrillo, ¿de qué se dio cuenta Carrillo? Que el instrumento con el que había que hacer la salud en 1945 eran los hospitales, entonces dijo ¡van a ser para mi los hospitales! (para mi en el sentido de país), no van a ser los sanatorios que nos son ajenos, sino los hospitales que nos son propios. Los medios de producción, uno de los instrumentos con los que vamos a ejercitar la salud va a ser nuestro. Y ahí se produce lo que nosotros hemos llamado “la revolución de la capacidad instalada”.

            Carrillo interpreta la necesidad de tener por lo menos uno de los medios de producción –después vamos a ver que extiende otros- en poder del pueblo. Además dice: la transformación que tengo que provocar en los recursos humanos es más lenta, sé que es más lenta y ahí tengo que transformar a la Universidad; hizo lo que pudo, no fue tan revolucionaria la revolución de la Universidad como la de la capacidad instalada. Hay otros instrumentos de producción que le importaban, y fue el medicamento y provoca otra revolución significativa, hace la Empresa del Medicamento del Estado Argentino que es la primera de las producciones revolucionarias del medicamento con sentido nacional, que conozca la historia argentina.

            Siempre cuento que cuando llega del 16 de septiembre de 1955, antes de ir a clausurar el Parlamento y de cerrar la CGT fueron a romper las máquinas de esa empresa, porque ahí estaba la expresión de un acontecimiento diferente en el campo de la interpretación de la salud. Vamos a pensar luego donde está el fundamento filosófico de esto; esta es la interpretación práctica de alguien que entrevió esto del papel dominante de los medios de producción, haber entendido que para dar salud hay que reconocer el papel económico que la misma tiene y segundo que la relación de los medios de producción tiene realmente significación. Aquí está el ejemplo histórico de alguien que va a renovar a la Salud Pública y lo hace desde el fondo de la interpretación del acontecimiento médico; para reformar este acontecimiento que era cipayo, colonialista y donde la relación del médico y del paciente era de clase.

            ¿Qué vamos a destacar? Primero que el proceso del trabajo médico está dominado por leyes físicas de la naturaleza y de la tecnología y repito esto porque lo que quiero es destrozar la mistificación de que en el acto médico la situación fundamental es la situación humanística. No hay interpretación humanista de la medicina, esa es una concepción absolutamente liberal. La explicación de la humanidad; del acontecimiento sanitario por lo humano es una manera de dificultar la comprensión auténticamente económica y material del hecho médico y al no permitirnos observar esta verdadera determinación económica, no nos permite encontrar el camino de la liberación para el acto médico. Este es el primer hecho, el proceso de trabajo en el campo de la salud está dominado por leyes físicas de la naturaleza y de la tecnología. Cuando alguien viene a contra la historia del buen médico de familia bucólico y poética los está engañando porque se quiere meter debajo de una concepción demiúrgica de la medicina para evitar la interpretación profunda que es siempre revolucionaria.

            Cuando se alcanza la comprensión profunda y llega al fondo, la revolución está en el camino. El segundo punto de este hecho es que entre los tres elementos constitutivos del proceso de trabajo (objeto, medios, fuerza de trabajo) la supremacía total y definitiva la tienen los medios. Esta es otra de las grandes intervenciones de Carrillo, los medios fueron y son más importantes que el recurso humano. Lo dice cuando proclama ¡esperen que logremos sembrar de camas a la República y van a ver como cambian los recursos humanos! Y no estaba equivocado porque son la sombra de lo que los medios de producción quieren. Cada uno de los profesionales que está aquí es la consecuencia de un sistema de los medios de producción que le enseñaron como tenía que recetar, cuáles son los aparatos que va a utilizar, de qué forma los tiene que utilizar. Esto sigue siendo así porque de ningún modo puede ser diferente, a no ser que estemos fundando una nueva sociedad que pasaría por la justicia social.

            Estos elementos, es decir los medios de producción, los instrumentos con los que voy a hacer la salud, los instrumentos con que puedo ejercitar determinada manera de la atención médica, estos son los que determinan, los que hacen, el modo de atender a la gente, el grado de producción para atender a esa gente y de esa forma nos encaminan hacia el terreno de determinados grupos sociales que son las clases sociales. Vamos a mirar el modo de producción a partir de una medicina del equipamiento, de la sofisticación. ¿Cómo se canaliza eso?, ¿hay un modo de producción del acto médico diferente desde la apertura que la tecnología le da a los instrumentos? El modo de producción de la tomografía no tiene nada que ver con la percusión, es otro modo de producción del acto médico que está determinado por la producción de un sistema determinado.

            Esto también lo vio Carrillo y reaccionó diciendo: di la salud la puede manejar el estado, la debe manejar el estado seguramente, que va a ser muy difícil meterle una trampa. Y entonces los grandes aparatos que empezábamos a comprar iban a estar al servicio de una medicina que se necesita apoyar en ellos, pero no en una medicina que sea determinada por ellos porque la cosa no está contra la tecnología, está en la utilización de ese aparato que pase por el justo pivote del poder del pueblo, del paciente. Esta es la cosa. El tema de las relaciones sociales, de las clases nos llevan a volver a repetir que si el sistema de producción y las acciones que crea va generando distintos grupos sociales y esos grupos que se insertan de manera diferente en el elemento productivo que van a tener una distinta patología, diferente manera de consultar, de ir a buscar la oferta; si todo es así, de vuelta tenemos que desmitificar la idea subjetiva de que la relación paciente-médico son simples relaciones humanas.

            Ahora vienen cosas sobre las cuales no tengo explicación todavía. ¿Cuál es la explicación de la consulta psiquiátrica? Tiene razón de ser porque la verdad está en otra parte. Freud pensó que la verdad está más abajo. Los que hicieron las interpretaciones sociales de ella, entre otros Pichón, dijeron aún allí en el inconsciente lo que está impreso son las relaciones sociales que hacen a la clase a la que uno pertenece. En definitiva, lo que puedo lograr es un alivio del síntoma pero si no resuelvo los fenómenos que condicionan la inserción en una clase determinada, seguro que no habré resuelto en ese hombre su problema de salud. No sé si es así, pienso que por ahí pasa la cosa; extraigo una verdad de que en la interpretación de las causas determinantes de la salud mental está la frase de Freud: “la verdad está en otra parte”.

            De la misma manera en la medicina la verdad está en otra parte. La verdad no está en le médico ni en el equipo ni en el medicamento, está en la estructura social que fue la determinante, -estoy llegando a los importante- es la estructura de la sociedad la que genera las enfermedades y la muerte con la que me voy a encontrar.

            Vamos a mirar el consumo y voy a seguir las mismas ideas de Llovet, es decir, voy a aceptar como cierta la idea de que el consumo que es uno de los resultados, es el resultado de la solución de las necesidades que siente el individuo, aparece así en la observación inmediata. Las necesidades se responden buscando la demanda. Si conozco las razones de las necesidades voy a tener una explicación del consumo. Si explico la gripe voy a tener claro porqué fui a buscar médico, si sé que a una palpitación determinada tengo taquicardia paroxística y voy a buscar un electrocardiógrafo para que ese médico me haga un electrocardiograma, solamente con entender lo que es la taquicardia paroxística voy a tener explicado lo del consumo.

            Esto es lo que le pasa a la medicina, la búsqueda del síntoma para encontrar la causa, y ese consumo así aparece como una relación directa de la necesidad al consumo, de la búsqueda de algo que me alivie a ese algo que me alivia. Pero miremos el consumo desde el punto de vista económico; es desde el punto de vista económico de la producción de bienes poseedor de dos atributos: uno es el consumo de los elementos con los que voy a satisfacer las necesidades individuales de los seres de la comunidad, la perspectiva de un recurso humano diferente. Esto está inconcluso, pero nadie podrá decir que el peronismo agitó la bandera del lucro en el campo de la actividad médica. Todo lo que hace a lo que en el mundo es transformable, el peronismo lo intentó y es capaz de lograrlo. El determinante de la salud está fundamentalmente en la estructura social, en lo sanitario no es fácil encontrar la interpretación económica siempre está oculta. Debe tener que ver con lo que Enrique hablaba sobre este obstáculo epistemológico que no nos deja llegar a la comprensión de las cosas.

            Este obstáculo epistemológico en la salud está referido a que podamos descubrir la esencia de lo económico, porque solo a través de la construcción de la región sanitaria y de su lugar en la estructura sociopolítica podremos encontrar lo estructural. Lo estructural nos obliga a encontrar la esencia económica del fenómeno de salud y una vez descubierta construir la región económico-sanitaria del proceso de la atención médica para incluirla en la estructura sociopolítica de la sociedad.

            Retomando, digamos que los fenómenos sanitarios no están determinados en forma lineal o por una casualidad directa sino por una determinación estructural que tiene primero un atributo genético y un atributo de legalidad  en que nada ocurre incondicionalmente. Este es la definición profunda de la idea de la determinación estructural de la salud. No estoy convencido de que esto sea lo último, estoy también construyendo la posibilidad de entender el fenómeno económico de la salud. Desde la interpretación de la enfermedad aquí no hay otro camino que la transformación revolucionaria de la sociedad. Todo lo demás es tratar de poner la mano para evitar que el río avance. Nada más.